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Antes de detallar los errores típicos que pueden ocurrir al realizar una imagen panorámica, comentaremos algunos detalles de lo que sería una correcta ortopantomografía:
  • En una buena panorámica, la mandíbula debe describir una silueta de "U".
  • Los cóndilos están posicionados aproximadamente entre 2 y 3 cm de los bordes laterales de la imagen y sobre 1/3 del límite superior.
  • El plano oclusal describe una ligera sonrisa.
  • Las raíces de los dientes anteriores en el maxilar y mandibular deben ser claramente visibles, con una mínima distorsión.
  • La magnificación ha de ser igual a ambos lados de la línea media.

Veamos el ejemplo:

Radiografía panorámica correcta Radiografía panorámica correcta
1- Carga del Cassette.
Estos son los errores más comunes cuando se trabaja con cassettes:
PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN IDEA FIGURA
Zonas grises o ennegrecidas en los bordes o esquinas de la película. Cassette en mal estado (entra luz). Entra luz en la caja de películas/cuarto oscuro. Reparar/sustituir cassette. Verificar cuarto oscuro. Los cassettes y cuartos oscuros deberían ser revisados periodicamente.
Imagen demasiado clara, no visible. No hay pantallas de refuerzo en el cassette. Colocar pantallas de refuerzo correctamente. Colocar pantallas de refuerzo correctamente.
Marcas negras, forma de relámpagos. Electricidad estática. Evitar retirar la película demasiado rápido. Usar limpiador antiestático para las pantallas de refuerzo.
Imágenes múltiples. Doble exposición. Retirar la película del cassette después de cada exposición. Almacenar películas expuestas y no expuestas por separado.

Fig. 3. - Bordes velados.
Fig. 4. - Pantallas de refuerzo no correctas.
Fig. 5. - Electricidad estática en la izquierda de la imagen.
Fig. 6. - Doble exposición a la misma película.

2- Factores de Exposición.
Excepto en los equipos con exposimetría automática (cálculo de los parámetros de exposición automáticamente por parte de la máquina), la técnica de disparo se está basada en la edad o dimensión del paciente, a criterio del técnico.
PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN IDEA FIGURA
Imagen pálida, demasiado clara, con algunas zonas oscuras. Muy poca exposición. Subexpuesta. Incrementar mA o kV o valores predeterminados más altos. Verificar pantallas de refuerzo.
Imagen demasiado osucra, pérdida de detalles, Amalgamas y zonas no expuestas de la película son claras. Demasiada exposición. Sobreexpuesta. Disminuir parámetros de disparo. No confundir películas veladas con películas sobreexpuestas.

Fig. 7a. - Película subexpuesta.
Fig. 7b. - Película sobreexpuesta.

3- Movimiento del paciente. Joyas. Protectores plomados.
Antes de cada exposición, el paciente ha de retirarse todo objeto metálico susceptible de provocar "artefactos".
En imágenes panorámicas se producen "imágenes fantasmas" (doble imagen del artefacto) debido a la rotación del movimiento.
Todos estos factores ocultan información o la deforman, haciendo que la imagen no sea apta para el diagnóstico.

PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN IDEA FIGURA
Opacidades blancas en la película. Imágenes fantasmas de joyas. Retirar joyas antes de la exposición. Los collares también hay que retirarlos.
Opacidades blancas en el paladar. Piercing en la lengua. Retirar antes de la exposición. La imagen se proyecta alto en el paladar en vez de en la base de los labios.
Opacidad blanca en la parte inferior de la película. Como una V invertida. El protector plomado está en la línea de radiación. Ajustar el protector adecuadamente. Vigilar la zona de la nuca.

Fig. 8. - Fantasmas de pendientes.
Fig. 9. - Piercing en la lengua proyectado en el paladar.
Fig. 10. - Protector plomado oculta zona de la mandíbula.

4- Mordedor posicionador.
Es muy importante hacer uso de las herramientas de posicionamiento del equipo. Si el paciente no muerde o se posiciona correctamente, las zonas de interés estarán fuera del punto focal, haciendo que parte de la imagen no sea apta para el diagnóstico.

PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN IDEA FIGURA
Dientes anteriores borrosos, demasiado pequeños y estrechos. Columna vertebral visible a ambos lados de la película . Paciente muerde posicionador demasiado hacia delante. Asegurarse que los dientes anteriores están en la acanaladura del mordedor. Asegurarse de que el mordedor no está doblado hacia adelante.
Dientes anteriores borrosos, fantasmas de la mandíbula y columna, cóndilos cerca del borde de la imagen. Paciente muerde posicionador demasiado hacia atrás. Asegurarse que los dientes anteriores están en la acanaladura del mordedor. Si no hay dientes, usar posicionadores para desdentados.


Fig. 11a - 11b. - Paciente muerde demasiado hacia adelante.


Fig. 12a - 12b. - Paciente muerde demasiado hacia atrás.

5- Ajuste de la inclinación de la barbilla.
La incorrecta inclinación de la barbilla provoca los errores mas comunes en imágenes panorámicas. En las imágenes se aprecian entonces deformaciones y zonas ocultas que dificultan el diagnóstico.
La solución pasa siempre por un correcto posicionamiento, especialmente con la luz del plano de Frankfurt (plano Orbito-meatal).

PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN IDEA FIGURA
Raíces de los incisivos más bajos borrosos. Demasiada sonrisa. Mandíbula en forma de "V". Cóndilos demasiado cerca de la parte superior de la imagen. Columna forma un efecto de arco. Hueso hioide superpuesto a la mandíbula. Barbilla del paciente demasiado baja . Usar correctamente los posicionadores y las líneas guía del equipo. Asegurarse de que el paciente no tiene un plano oclusal inusual.
Dientes maxilares borrosos. Paladar superpuesto en las raíces. Línea del plano oclusal demasiado plana. Cóndilos en los extremos de la imagen. Barbilla del paciente demasiado alta . Usar correctamente los posicionadores y las líneas guía del equipo. Asegurarse de que el mordedor no se ha desplazado de su lugar.


Fig. 13a - 13b. - Barbilla del paciente demasiado baja.


Fig. 14a - 14b. - Barbilla del paciente demasiado alta.

6- Posicionamiento con el plano medio sagital.
Es importante hacer uso de las luces y posicionadores para el plano medio sagital. Verificar que está simétricamente posicionado. Deformidades en la imagen serán claras si no se posiciona bien al paciente.

PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN IDEA FIGURA
Un lado de la imagen es mayor que el otro (dientes, cóndilos, ...). Borrosidades a lo largo del arco dental, estructuras zona nasal poco claras. La cabeza del paciente está girada, causando asimetría respecto al plano medio sagital. Usar correctamente los posicionadores y las líneas guía del equipo. Asegurarse de que el paciente no se mueve y mira hacia los lados. Usar los espejos disponibles en el equipo.
Cóndilos no tienen la misma altura. Estructuras nasales distorsionadas. La cabeza del paciente está inclinada hacia un lado. Usar correctamente los posicionadores y las líneas guía del equipo. Asegurarse que las orejas del paciente están posicionadas a la misma altura.


Fig. 15a - 15b. - Cabeza girada/inclinada.

7- Mantener al paciente erguido y derecho.
El paciente debe estar erguido y derecho para prevenir un arqueo en la columna (formación de joroba). El mejor método es colocar al paciente erguido delante de la máquina y mover ésta arriba y abajo hasta situar el mordedor al alcance de su boca. Una vez ha mordido hacer que de un paso hacia adelante para estirar las vértebras (no descuidar las otras luces de posicionamiento). Esta operación evitará la columna aparezca en la imagen y que la máquina roce en los hombros del paciente durante la rotación.
PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN IDEA FIGURA
Opacidad blanca en medio de la imagen. Fantasma de la columna vertebral debido a no estar estirada. Hacer que el paciente de un paso hacia adelante para separar las vértebras. Verificar el resto de posicionadores y luces. Hacer que el paciente de un paso hacia adelante para separar las vértebras.
Línea vertical negra de arriba a abajo. El cassette tocó al paciente y se paró temporalmente. Estirar el cuello del paciente moviendo con cuidado el equipo hacia arriba. Hacer que el paciente se coja las manos por detrás de la espalda y tire hacia abajo. Hacer que coja pesos con las manos. Verificar los movimientos antes de radiar.



Fig. 16a - 16b. - Columna comprimida.

Fig. 17. - Línea negra, cassette tocó al paciente y paró momentáneamente.

8- Hacer que el paciente trague y mantenga la lengua elevada en el paladar y quieta.
Un arco negro invertido aparece cuando el paciente mantiene aire en la boca durante la exposición. Hacer que trague y mantenga la lengua elevada en el paladar evitará este fenómeno que oculta información especialmente en la raíces del maxilar.
PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN IDEA FIGURA
Sombra negra arco invertido a lo largo de la imagen. La lengua del paciente no estaba elevada en el paladar. Hacer que el paciente ponga la lengua en el paladar antes de la exposición y la mantenga. Hacer que trague primero.



Fig. 18a - 18b. - Sombra negra en forma de arco invertido

9- Procesado de la película.
Frecuentemente se achaca al equipo problemas con el sistema de revelado o película. Un buen mantenimiento del sistema de revelado evitará problemas como películas demasiado claras u oscuras. El correcto funcionamiento implica limpieza de las cubetas, reposición de líquidos correctamente, temperatura de revelado correcta y constante, y un buen uso de la reveladora y sus programas.
Cuando obtenemos imágenes demasiado claras (fig.19) y dudamos del equipo de RX o la reveladora, la mejor opción es revelar un película expuesta a la luz del día (si radiarla con el equipo). Se ha de obtener una placa totalmente negra y opaca. Si no es así (transparente, gris, translúcida) sin duda hay un problema, probablemente los líquidos se han mezclado, revelador y fijador, o necesitan ser repuestos por nuevos. Limpiar bien las cubetas antes de reponer líquidos.
Cuando la imagen es muy oscura (fig. 20), es probable que entre luz en la sala o la película esté velada. Revelar una película directamente de la caja a la reveladora. Ha de salir totalmente transparente. Si sale oscura es que entra luz o está velada la película.
Una vez identificado que el problema no es del equipo de RX, contactar con el servicio técnico de la reveladora.


Fig. 19. - Imagen demasiado clara. Problemas con los líquidos de revelado, probablemente.

Fig. 20. - Imagen demasiado oscura. Probablemente película velada o entra luz en la sala de revelado.


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